【ひとりごと】or【どこかで誰かと話したこと】で、ほとんどがメモ代わりです。日記をはさみながら気になることや思い付いたことを色々と書こうと思いますが、かなり大雑把に書きますし、比喩表現を使いますので、専門の方からすると「変(正確でない)」と思われることがあるとは思います。また冷たい(厳しい)言葉を使う(らしい)ので、よく「冷たい人」と言われますから、その前提で読んでください。
【Risk Management】長野県松本市の市立病院の薬剤間違いに考える
2015年11月20日 (金) | 編集 |
先日、長野県松本市の市立病院が胃の内視鏡検査で本来使用すべき薬剤ではないものを使用したとの報道がありました。
その後、経過観察のために入院したものの既に全員退院されたとのことです。

さて……この問題はなぜ起きたのでしょう?
直接的には、薬剤が入っているボトルの取り違えが原因です。
その原因は、収納されている冷蔵庫から看護師が取り出した時にボトルのラベルを見落としたとのこと。
さらに原因を遡ると前日に看護師が片付ける時に他の薬剤と勘違いし、冷蔵庫に入れています。
しかし本来の原因は、本来使用すべき薬剤と今回間違って使用された薬剤が入ったボトルが、いずれも同じ形の茶色のボトルに入っていたことです。
Risk Managementを考える場合、ここを考えなければなりません。

例えば
 ・ボトルの色……赤、青、黄、緑、黒、白、透明(中に入っている薬剤も透明)
 ・蓋の色……赤、青、黄、緑、黒、白
 ・ボトルの形状……丸と四角
 ・窪み……有無
 ・大きさ……大中小
 ・ラベルの色……赤、青、黄、緑、黒、白
とするだけで何通りの薬剤が見ただけで判別できるようになるでしょうか?
さらにボトルの色を上半分と下半分に分けると……。
薬剤の種類全てを分けることはできないでしょうが、これを体系的に使っていけば、大きな間違いは減っていきます。
要するに視覚的に大きな間違いが起きないようにしておけば良いということです。

このような考え方がRisk Managementの基本です。
言い換えれば、間違っては行けないことについては、容易に間違わないような対策を取っておくことが必要ということです。
となると……必要となるのは、想像力です。
どのような状況で、どのような間違いが起きるのか?を想定しておく能力です。
これが欠如していると、どうにもなりません。

そもそも人間は間違えます
ダブルチェックすれば良いと言う人もいますが、小さな字で書いているだけでは二人ともが見逃さないという保証は小さくなります(つまりRISKは大きいままです)。
別項でも書いていますし、このブログでも何度か触れていますが、そもそもゼロリスクは存在しません
特に人間が介在すると……。
これを頭に置いておくことがRisk Managementの基本です。

ちなみに原因を「看護士のチェックミス」とするのは、管理者側が何のRisk Managementもしていないというのと同義です。
Risk Management上は、「気を付けましょう」や「きちんとチェックしましょう」は何もしていないのと同じですから。

 Risk Management(S)
関連記事
スポンサーサイト
テーマ:ひとりごとのようなもの
ジャンル:日記